テレビアンテナ取付工事見積フォーム（一般）

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* 住所	町名まででも結構です。例）東京都葛飾区水元
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* お見積を希望される工事内容をお選び下さい。	【新設】地デジ（UHF）アンテナ【増設】地デジ（UHF）アンテナ【取替】地デジ（UHF）アンテナ【新設】地上アナログ（VHFまたはUHF）アンテナ【新設】BS/CS110°アンテナ【取替】BS/CS110°アンテナ【調整】アンテナ方向【調査】電波状況【撤去】既存アンテナ【処分】既存アンテナ【その他】備考欄に詳細をご記入下さい希望される工事を全てお選び下さい（複数可）※撤去・処分のみのご依頼は承れません。
* お見積を希望される建物では、現在どのようにテレビ（地上アナログ放送）をご覧になっていますか？	当建物にアンテナを立てて見ている当建物の共聴アンテナで見ている近隣建物屋上の電波障害対策用共聴アンテナで見ている電波障害対策用ケーブルテレビで見ているケーブルテレビで見ている新築等でテレビは見れないわからないその他（備考欄に詳細をご記入下さい。）
お見積を希望される建物では、現在BS放送もご覧になっていますか？	BSデジタル放送を見ている BSアナログ放送を見ている見ていないわからない
* 建物の形態をお知らせ下さい。	一軒家集合住宅その他（備考欄に詳細をご記入下さい）
建物の築年数がわかればお知らせ下さい。	年
* 建物は何階建てになりますか？	1階建て 2階建て 3階建て 3階建て以上
* 新設の場合、どちらにアンテナを設置したいですか？または取替・増設・調整の場合、既存アンテナはどちらに設置されていますか？	屋根屋上ベランダその他（備考欄に詳細をご記入ください）
* 屋上へは階段を使って、屋根へはベランダ等から梯子をかけて上がることができますか？	上がれる上がれない上がれるが、長梯子を使って地上から上がってほしい地上から長梯子を使っても屋根に上がれない際は、工事をお断りすることがあります。
屋根の形状をお知らせ下さい。	三角屋根片流れ屋根陸屋根（屋上がある等屋根が平らな状態）その他（備考欄に詳細をご記入下さい）屋根が急勾配の場合等、施工に危険が伴うと判断した際は、工事をお断りすることがあります。
屋根の材質がわかればお知らせ下さい。	粘土系（和瓦・洋瓦等）ストレート系（天然・色彩等）セメント系（コンクリート系等）金属系（銅版・アルミ合板等）その他（備考欄にご記入下さい）わからない古い瓦屋根の場合等、施工に危険が伴うと判断した際は、工事をお断りすることがあります。
アンテナを設置したい場所付近に、アンテナ用の屋内同軸線（5C）が延びて（届いて）いますか？	はいいいえわからない
アンテナは何分配されていますか？（テレビ端子のある部屋数はいくつですか？）	1～3分配（1～3部屋） 4～6分配（4～6部屋） 6分配以上（6部屋以上）わからない
宅内のテレビ端子がフィーダー線または同軸線直付けになっている場合は端子数（何ヵ所あるか）をお知らせ下さい。	テレビ端子がフィーダー線・同軸線直付けの場合は、端子交換が必要になります。
電波障害の疑いがある地域ですか？	はいいいえわからない
近隣の方はアンテナを建ててテレビをご覧になっていますか？	はいいいえわからない
希望される工事に対応するテレビ、またはチューナーはお持ちですか？	持っている持っていない
BS/CS110°の設置を希望される場合、アンテナはお持ちですか？	持っている持っていない
希望される工事に対応するブースターをお持ちですか？	持っている持っていないブースターは持っているが対応できるかどうかわからないわからない
備考欄	上記質問の項目でその他をお選びになった場合や、ご質問、伝達事項等御座いましたら、ご記入下さい。
* 第1希望工事日	年月日
* 第2希望工事日	年月日

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　　〒125-0032　東京都葛飾区水元2-23-20-203
　　TEL　03-5648-6717
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